Приложение N 4. Заявление о возврате документов, необходимых для согласования схемы и выдачи разрешения

Приложение N 4
к Порядку
согласования схемы движения
транспорта и пешеходов на период
проведения работ на проезжей части на
территории муниципального образования
город Алексин

В администрацию МО г. Алексин

От____________________________________________________

(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица,

__________________________________________________________

юридический адрес и адрес для почтовых отправлений- для юр.лица,

___________________________________________________________

адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений - для физ.лица)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)

_____________________________________________

(ИНН, КПП, ОГРН)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Адрес (юридический, проживания):

____________________________ _________________

___________________________________________

___________________________________________

Представитель: ______________________________________

(ФИО физического лица)

_____________________________________________

_____________________________________________

адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений - для физ.лица)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)

___________________________________________

_____________________________________________

телефон заявителя:_____________________________

Заявление

Прошу оставить без исполнения заявление от___________ N ________и возвратить документы, приложенные к указанному заявлению.

	Заявитель
			Ф.И.О. должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица		подпись