Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации муниципального
образования город Алексин
от 15.01.2016 г. N 12

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных работ"

Заявка
на получение, переоформление ордера
(нужное подчеркнуть) на производство земляных работ
на территории муниципального образования __________

N _______________________________________

(номер ордера при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация)

(полное наименование организации)

	(адрес)		(телефон)
	ОГРН	ИНН

(банковские реквизиты)

Генподрядчик (подрядчик)

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование организации)

	(адрес)		(телефон)
	ОГРН	ИНН

(банковские реквизиты)

Технический заказчик ______________________________________________________________

(полное наименование организации)

	(адрес)		(телефон)
	ОГРН	ИНН

(банковские реквизиты)

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства	13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства	14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений	15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений	16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений	18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей	19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства	20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети	21	Ремонт трамвайных путей
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	22	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций	23	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
12	Возведение, установка некапитальных объектов	24	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)

Наименование проекта _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Объект и его назначение ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Адрес объекта ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Срок выполнения работ с ____________________________ по ____________________________

В т.ч. работы по улице(ам) __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

	Проезжая часть
	наименование улицы	(частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с		по
	наименование улицы	(частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с		по
	наименование улицы	(частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с		по

	Тротуар
	наименование улицы	(частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с		по

наименование улицы

(частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

наименование улицы

(частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	График и схема работ прилагаются
Разрешительная документация:

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

	М.П.
	(подпись)	(расшифровка подписи, должность)

	Заявку принял
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

	исполнитель, ответственный за подготовку ордера
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)