Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Положению
по выдаче специальных разрешений
301361, Тульская область, г.Алексин,
ул.Героев-Алексинцев, д.10
Главе администрации
муниципального образования
город Алексин
П.Е. Федоров
Заявление
1. Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
____________________________________________________________________ ____
2. Маршрут движения: ____________________________________________________
(указать начальный и конечный пункты, названия улиц
через которые проходит маршрут, протяженность маршрута)
3. Вид необходимого разрешения:
3.1. Разовое на одну поездку по с "__" _____ 20__г. по "__" _____ 20___г.
3.2. На срок с ________ по _________, количество поездок __________.
4. Марка автотранспортного средства, государственный регистрационный номер:
- Тягач __________________________
- Прицеп _________________________
5. Полная масса (автомобиль+груз) ________________________________
6. Масса груза: _______________ наименование груза ________________
7. Схема автотранспортного средства:
8. Расстояние между осями (м): 1) ____ 2) ____ 3) ____ 4) ____ и т.д.
9. Нагрузка по осям (т) 1) ___ 2) ____ 3) _____ 4) ____ и т. д.
10.Количество осей _____,
11. Должность и фамилия перевозчика, подавшего заявление:
|
|
|
|
|
(должность) |
(подпись) |
(инициалы) |
Дата подачи заявки: "___"_______ 20____г. м.п.
Разрешение*
1. Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
____________________________________________________________________ _____
2. Маршрут движения: _____________________________________________________
(указать начальный и конечный пункты, названия улиц
через которые проходит маршрут, протяженность маршрута)
3. Вид разрешения (ненужное зачеркнуть):
3.1. Разовое на одну поездку по с "__" _____ 20__г. по "__" _____ 20___г.
3.2. На срок с ________ по _________, количество поездок __________.
4. Марка автотранспортного средства, государственный регистрационный номер:
- Тягач __________________________
- Прицеп _________________________
|
Глава администрации муниципального образования город Алексин |
|
|
|
|
(подпись) |
П.Е. Федоров |
- Печатается на номерном бланке администрации муниципального образования город Алексин, подписывается главой администрации и регистрируется в специальном журнале учета выдачи разрешений.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.