Приложение 2. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в муниципальные общеобразовательные учреждения,
реализующие основные общеобразовательные программы
начального общего, основного общего,
среднего общего образования"

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу
начального общего, основного общего, среднего общего
образования (далее - МОУ)

Куда: __________________________

наименование МОУ

__________________________

__________________________

Кому: __________________________

Ф.И.О. должностного лица

__________________________

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия: ______________________________________________________________________

1.2. Имя: _________________________________________________________________________ _

1.3. Отчество (при наличии): __________________________________________________________

1.4. Дата и место рождения: __________________________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем

личность ребенка:

1.5.1. Наименование документа: ______________________________________________________

1.5.2. Серия: ____________________________ Номер: ___________________________________

1.6. Адрес места жительства: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МОУ

для получения среднего образования): ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия: _____________________________________________________________________

2.2. Имя: _________________________________________________________________________ _

2.3. Отчество (при наличии): _________________________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

2.4.1. Тип документа: _______________________________________________________________

2.4.2. Серия: __________________________ Номер: _____________________________________

2.4.3. Кем и где выдан:______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2.4.4. Дата выдачи: ________________________________________________________________

2.5. Статус заявителя:

2.5.1. родитель: ___________________________________________________________________

отец/мать

2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего: ____________________________

____________________________________________________________________ ______________

опекун/законный представитель/лицо, действующее от имени законного представителя

Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской

Федерации ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства)

2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей): _______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса): ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей): _________________________

____________________________________________________________________ ______________

3.3. Электронная почта (E-mail): ______________________________________________________

3.4. Я проинформирован(на) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ

(льгота подтверждается документом)

4.1. внеочередное _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

4.2. первоочередное _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае неподтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5. Образовательная программа:

5.1. общеобразовательная __________________________________________________________

5.2. адаптированная основная общеобразовательная программа _________________________

____________________________________________________________________ ______________

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

____________________________________________________________________ _______

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___" __________ 20___ г. N _____________, даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

6. Иные сведения и документы: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(на).

8. Дата и время подачи заявления: ________________________________________________

фиксируется из АСУ СО ТО

Подпись заявителя: _____________________/________________________________________

Ф.И.О. заявителя