Приложение 3. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в муниципальные общеобразовательные учреждения,
реализующие основные общеобразовательные программы
начального общего, основного общего,
среднего общего образования"

Обращение
_____________-____/___________________

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу
начального общего, основного общего, среднего общего образования
(далее - МОУ)

Прошу принять моего ребенка в МОУ и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия: _____________________________________________________________________

1.2. Имя: _________________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ________________________________________________________

1.4. Дата рождения: _______________________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: _____________________________________________________________________

1.5.2. Номер: _____________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия: ______________________________________________________________________

2.2. Имя: _________________________________________________________________________ _

2.3. Отчество (при наличии): _________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (адрес проживания): _______________________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): _____________________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ______________________________________________________

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ

(подтверждается документом) ________________________________________________________

да/нет

5. Дата и время регистрации заявления: ______________ ____:____:_______

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МОУ и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста МОУ, принявшего заявление _____________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю __________________________