Приложение N3. Заявление о предоставлении без торгов земельного участка для комплексного освоения в целях жилищного строительства

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 11 октября 2017 г. - Постановление Администрации муниципального образования Узловский район Тульской области от 11 октября 2017 г. N 1319

Приложение N3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В администрацию муниципального

образования Узловский район

Адрес:_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании (название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

( почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении без торгов земельного участка для комплексного
освоения в целях жилищного строительства

Прошу предоставить земельный участок в____________________________________

для ______________________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка)

1. Кадастровый номер земельного участка __________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ ______

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ ______

4. Основание для предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ______

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

________________/_________

М.П. (подпись)

___________________________		________________/____________
(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)