Приложение N 4. Разрешение на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение N 4
к административному регламенту

Разрешение N ______
на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим
полностью или частично по дорогам местного значения
в границах муниципального образования ...

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ______________________

Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________________

Разрешено выполнить _____ поездок в период с_________ по____________________

по маршруту: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Категория груза ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ___ т, в т.ч.: масса тягача ____ т,

масса прицепа (полуприцепа) ____ т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси _____________________, т

габариты: длина____ м, ширина____ м, высота____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Особые условия движения___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Разрешение выдано ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(Наименование организации)

	___________________	_________________________/____________________
	(должность)	(Подпись)	(Фамилия, И.О)
	"___"____________201__г.	М.П.