Приложение 1. Заявление об оказании материальной поддержки

Приложение 1
к Порядку
оказания материальной помощи
гражданам муниципального образования
Страховское Заокского района оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Главе администрации

муниципального образования

Страховское Заокского района

__________________________

от ________________________

_________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________

__________________________

тел. ______________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) материальную поддержку в виде

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Проживаю с _______________________________________________________________________

(указать состав семьи, Ф.И.О., степень родства)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Доход семьи составляет _________ руб. На каждого члена семьи приходится__________ руб.

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

в заявлении необходимо указать, с чем связано обращение за социальной поддержкой, в чем заключается трудность или экстремальность жизненной ситуации)

Средства прошу перечислить на счет N _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

"____" ______________ 20___ г.

_____________ (подпись) __________________(расшифровка подписи)