Приложение 6. Заявка на участие в специализированном аукционе

Приложение 6
к Постановлению
администрации
муниципального образования
Смородинское Узловского района
от 23.06.2015 N 98

Образец заявления

В администрацию муниципального образования

Смородинское Узловского района

__________________________________________

(полное наименование)

Заявка
на участие в специализированном аукционе

N

(заполняется претендентом (его полномочным представителем))

Претендент - физическое лицо

юридическое лицо

Ф.И.О./Наименование претендента

____________________________________________________________________ _____________

(для физических лиц)

Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________

серия _________________ N _____________, выдан "_____" ______________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

(кем выдан)

____________________________________________________________________ _____________

(для юридических лиц)

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица __________________

____________ серия ___________________ N _______, дата регистрации "___" _____________

Орган, осуществивший регистрацию, ________________________________________________

Место выдачи ____________________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ___

Место жительства/Место нахождения претендента

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Телефон ______________________ Факс _________________ Индекс _____________________

Банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств:

расчетный (лицевой) счет

N _________________________________________________________________________ ______

в _________________________________________________________________________ ______

корр. счет N ____________________ БИК _______________, ИНН ________________________

Представитель претендента ________________________________________________________

(Ф.И.О. или наименование)

Действует на основании доверенности от "____" _______ _____ г. N __________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического лица представителя - юридического лица:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации),

____________________________________________________________________ _____________

(кем выдан)

Внесенные денежные средства желаю использовать в качестве платежа за продаваемые акции

____________________________________________________________________ _____________

(наименование акционерного общества - эмитента акций)

На вносимую сумму желаю получить (отметить одно из двух):

		акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой продажи (заявка первого типа)
		акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой продажи, по цене за одну акцию не более

______ рублей ____ копеек (_______________________________________________)

(прописью)

__________________________________________________________) (заявка второго типа)

Вносимая для участия в специализированном аукционе сумма денежных средств:

руб.

коп.

цифрами

(прописью)

Наименование банка, в котором на счет продавца перечислены денежные средства, вносимые претендентом:

(рекомендуется заполнить)

	Подпись претендента (его полномочного представителя)		Дата "__" __________ __ г.
		М.П.

Заявка принята продавцом (его полномочным представителем)

"____" ________________ ___ г. в ____ ч. _____ мин.

	Подпись уполномоченного лица, принявшего заявку
		М.П.