Приложение N 2. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в муниципальные
общеобразовательные учреждения,
реализующие основные общеобразовательные
программы начального общего, основного общего,
среднего общего образования"

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное
учреждение, реализующее основную общеобразовательную
программу начального общего, основного общего,
среднего общего образования
(далее - МОУ)

Куда:__________________________

Наименование МОУ

__________________________

__________________________

__________________________

Кому:__________________________

Ф.И.О. должностного лица

__________________________

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия:______________________________________________________

1.2. Имя:__________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):__________________________________________

1.4. Дата и место рождения:_________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:

1.5.1. Наименование документа: _____________________________________

1.5.2. Серия:________________________ Номер:________________________

1.6. Адрес места жительства:________________________________________

__________________________________________________________________

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МОУ для получения среднего образования):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия:______________________________________________________

2.2. Имя:__________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии):__________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

2.4.1. Тип документа:________________________________________________

2.4.2. Серия:________________________Номер:_________________________

2.4.3. Кем и где выдан:______________________________________________

__________________________________________________________________

2.4.4. Дата выдачи:_________________________________________________

2.5. Статус заявителя:

2.5.1. родитель: __________________________________________________

Отец/Мать

2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:_____________

__________________________________________________________________

Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя

Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства)

2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей):_______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса):_____________________________________

__________________________________________________________________

3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей):__________

__________________________________________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail):_______________________________________

3.4. Я проинформирован(на) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае не предоставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (льгота, подтверждается документом)

4.1. внеочередное _________________________________________________

__________________________________________________________________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

4.2 первоочередное_________________________________________________

__________________________________________________________________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5. Образовательная программа:

5.1. общеобразовательная __________________________________________

5.2. адаптированная основная общеобразовательная программа

__________________________________________________________________

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

__________________________________________________________________

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"____________20___ г. N________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

6. Иные сведения и документы:_______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (на).

8. Дата и время подачи заявления: ____________________________________

фиксируется из АСУ СО ТО

Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

Ф.И.О. заявителя

Образец заявления
о зачислении в образовательное учреждение,
реализующее дополнительные общеобразовательные программы

Директору ______________________________

(наименование учреждения)

______________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя):

Фамилия________________________

Имя __________________________

Отчество_______________________

телефон ________________________

заявление.

Прошу зачислить моего ребенка __________________________________________,

(фамилия, имя)

____________________ года рождения, проживающего по адресу _____________

(дата рождения, полностью)

____________________________________________________________________ ___

(адрес места жительства полностью)

уч-ся _______ класса, ___________________________________________________

(наименование ОУ)

в объединение _________________________________________________________

(наименование объединения)

на период с "__"_____ 20__ по "___"________ 20__ г.,

к педагогу дополнительного образования __________________________________.

(фио педагога)

Ознакомлен(а) с Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся.

В соответствии со ст. 9 ФЗ от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных при ведении журнала учета работы и составлении документов в соответствии с законодательством РФ.

Разрешаю своему ребенку принимать участие в соревнованиях, походах, экскурсиях и других мероприятиях, предусмотренных учебной программой и календарным планом массовых мероприятий Центра (при отсутствии медицинских противопоказаний). С расписанием работы объединения и местом проведения занятий ознакомлен (а). Справку о состоянии здоровья ребенка прилагаю. Обязуюсь информировать педагога дополнительного образования об изменениях в состоянии здоровья ребенка.

______________	________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

дата	" ____"	____________ 201__ г.
	(число)	(месяц)

Дополнительные сведения

Другой родитель: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)