Приложение. Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
мер материального стимулирования
обучающимся по целевому обучению

Форма заявления
о предоставлении меры социальной поддержки

В администрацию

муниципального образования

Киреевский район

от _________________________________

(ФИО)

___________________________________,

проживающего(й) по адресу:__________

__________________________________,

(адрес места жительства)

паспорт: серия______N_____________,

выдан "____"________20___г.________

__________________________________

(кем выдан),

обучающегося(йся) в ______________

__________________________________

(наименование учебного заведения)

заявление.

В рамках исполнения договора о целевом обучении от "___"_____20___ г. N__________ прошу Вас предоставить мне меру социальной поддержки в виде единовременной выплаты денежных средств в размере 1000 (одна тысяча) руб. в связи с окончанием _____ курса обучения и отсутствием академической задолженности по образовательным программам высшего образования.

Денежные средства прошу перечислить на счет N:

____________________________________________________________________ _

(указать номер счета, наименование банка)

____________________________________________________________________ _.

Приложения:

1.__________________________________________________________________ __

2.__________________________________________________________________ __

3.__________________________________________________________________ __

	"		"		20		г.
								(подпись)

(оборотная сторона заявления)

Согласие
на обработку персональных данных

я,__________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

	паспорт		выдан
		(серия, номер)		(дата выдачи)		(кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации муниципального образования Киреевский район, расположенной по адресу: г. Киреевск, ул. Титова, д. 4, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и (или) без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

* фамилия, имя, отчество;

* паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

* адрес места жительства;

* номер банковского счета.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в связи с заключением договора о целевом обучении и предоставлением меры социальной поддержки.

Я ознакомлен (а), что:

1)мое согласие на обработку персональных данных действует с даты оформления настоящего согласия до даты окончания действия договора о целевом обучение;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления в произвольной форме.

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. Обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

	"		"		20		г.
				(дата)				(подпись)		(расшифровка подписи)