Приложение N 3. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных работ"

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства
N ____________

пос. Новогуровский

"___" _________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представитель администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

____________________________________________________________________ ______

(должность,

____________________________________________________________________ ______

фамилия, имя, отчество)

2. Представитель подрядной организации или частного лица (заказчика, владельца)

____________________________________________________________________ ______

(название организации,

____________________________________________________________________ ______

( должность, фамилия, имя, отчество)

3. ________________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате

проведения работ по _______________________________________________________

(вид работ)

адрес: ____________________________________________________________________

________________________________________________ согласно ордеру (разрешению)

N ________ от _______________, восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в ______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

4. Представитель администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

____________________________________________________________________ _______

(должность,

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца) ______________________________

____________________________________________________________________ _______

(должность, фамилия, имя, отчество)

Примечание:

Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

	Глава администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский
		(подпись)		(расшифровка)
	М.П.