Приложение N 1. Заявление на получение ордера на проведение земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных работ"

Главе администрации

муниципального образования

рабочий поселок Новогуровский

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество,

наименование юридического лица)

зарегистрированного(ой)______________

___________________________________

телефон ____________________________

Заявление
на получение ордера на проведение земляных работ

пос. Новогуровский

"___" _________ 200__ г.

Заказчик (юридическое лицо) ______________________________________________

(полное название организации,

____________________________________________________________________ ____

предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

Корсчет ________________________________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___

место рождения ________________________________________________________,

дата рождения "__" ________ 20__ г.

домашний адрес _______________________________________________________,

тел. ____________

Паспорт: серия ____ N ____________, дата выдачи __________________________

____________________________________________________________________ ___

кем выдан

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ______________, N ______________ дата выдачи _____________________

кем выдано ____________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

Объект и его назначение ________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Адрес ________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Проект N ________ разработан ___________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Вид работ: ____________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _________________ кв. м; газон ________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"__" ______ 20__ г. ______________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _____________________________________

_________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес __________________________________________________________

________________________________________________________________

тел. ____________________________________________________________

Лицензия N _________ от _________ действительна до ________________

ИНН ____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________

Банк ____________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________

Корсчет _________________________________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

место рождения _________________________________________________,

дата рождения "__" ________ 200__ г.

домашний адрес ________________________________________________,

тел. ____________

Паспорт: серия ____ N ____________, дата выдачи ____________________

________________________________________________________________

кем выдан

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ______________, N ______________ дата выдачи _______________

кем выдано _____________________________________________________

ИНН ________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования рабочий поселок Новогуровский, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200__ г.

____________________________________________________________________ ______

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ ______

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Обязательное согласование: Заместитель главы администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский	Ф. И.О.
Филиал ОАО "Газпром газораспределение Тула" в г. Алексине	Ф. И.О.
Директор МУП "Новогуровская Управляющая Компания"	Ф. И.О.
Начальник ОГИБДД ОВД по Алексинскому району (в случае работ на проезжей части дорог)	Ф. И.О.
ПАО "Ростелеком"	Ф. И.О.
Генеральный директор АО "АЭСК"
Тульские электрические сети	Ф. И.О.

Замечания представителя администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

___________________________________________________________________

(должность,

___________________________________________________________________

подпись, Ф.И.О.)