Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа к оцифрованным изданиям,
хранящимся в библиотеках, с учетом соблюдения
требований законодательства Российской Федерации
об авторских и смежных правах"

В библиотеку N ____ МКУК ЦБС

от _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: ____________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

тел. __________________

Запрос

Прошу предоставить информацию о доступе к оцифрованным изданиям, а также:

- предоставить доступ к следующим оцифрованным изданиям (заполняется при посещении библиотеки):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

- предоставить электронный адрес доступа к следующим оцифрованным изданиям (заполняется при посещении библиотеки и/или при письменном запросе, отправленном по почте, в том числе по электронной почте):

____________________________________________________________________ __

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по указанному в запросе адресу _________________________________

- передать электронной почтой ___________________________________________

- получу лично ___________________

Не возражаю против обработки моих персональных данных.

Подпись заявителя ________________________________________

Расшифровка подписи заявителя ____________________________

Дата заполнения запроса ___________________________________