Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования г. Советск
Щекинского района муниципальной услуги
"Предоставление информации о муниципальном
имуществе из реестра муниципального
имущества муниципального образования
г. Советск Щекинского района"

Форма заявления

Главе администрации муниципального образования

г. Советск Щекинского района

___________________________________

Для физического лица

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(адрес места жительства (пребывания), телефон)

____________________________________

____________________________________

Для юридического лица

___________________________________

(наименование юридического лица)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

___________________________________

(адрес (местонахождение))

____________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить выписку из реестра муниципального имущества муниципального образования г. Советск Щекинского района:___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование недвижимого имущества, или движимого имущества)

Адрес (местонахождение) недвижимого имущества или юридического лица:____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса необходимого для получения муниципальной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

"____"__________ 20___ г.

______________________

М.П (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных

осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

подпись