Приложение 1. Заявление об утверждении схем(ы) расположения земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
администрации МО г. Советск Щекинского района
по предоставлению муниципальной услуги "Подготовка
и утверждение схемы расположения земельного участка"

Главе администрации МО г. Советск Щекинского района

Для юридических лиц:

Адрес:_____________________________________

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Для физических лиц:

_____________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

( почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
об утверждении схем(ы) расположения земельного участка

Прошу утвердить схему(ы) расположения земельного участка, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

(адрес, примерные ориентиры)

Площадь земельного участка (кв.м) ___________________________.

На участке расположены объекты:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

находящиеся в моей собственности согласно _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

площадью (кв.м) _______

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

________________/_________

М.П. (подпись)

_______________________________________/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

подпись