Приложение 1. Заявление на аренду или выкуп земельного участка (для индивидуального жилищного строительства)

Приложение 1
к административному регламенту
администрации муниципального образования
город Советск Щекинского района предоставления
муниципальной услуги "Предоставление гражданам земельных
участков для индивидуального жилищного строительства"

Главе администрации МО город Советск Щекинского района

____________________________________________________

ФИО (главы администрации)

____________________________________________________

(ФИО заявителя )

____________________________________________________

(паспортные данные заявителя )

____________________________________________________

почтовый адрес заявителя

контактный телефон: __________________________________

Заявление
на аренду или выкуп земельного участка
(для индивидуального жилищного строительства)

Прошу предоставить в ______земельный участок площадью _________ кв.м., расположенный по адресу _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

сроком на _____ (лет) для индивидуального жилищного строительства

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения муниципальной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Фамилия ,имя, отчество

____________ ____ г. _______________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

Подпись