Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ ____

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ ___________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

если ни один

____________________________________________________________________ ___________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

(указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ___________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ ___________

квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Прошу разрешить _______________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________ ___________

- нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

200_ г. по "__" _________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________________ на ___ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах; (при необходимости);

иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

	"		"		200		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

	"		"		200		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

	"		"		200		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

	"		"		200		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

200

г.

Входящий номер регистрации заявления___________________________________

Выдана расписка в получении документов

"

"

200

г.

N

_______________________________________________

Расписку получил

"

"

200

г.

	(должность,	подпись заявителя

	Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)