Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Обеспечение исполнения
государственных обязательств
по обеспечению жильем
молодых семей"

Главе администрации муниципального

образования город Ефремов

___________________________________

от ___________________________________

(Ф.И.О., адрес проживания, тел.)

Заявление

Прошу включить в состав участников муниципальной программы муниципального образования город Ефремов "Обеспечение качественным жильём населения муниципального образования город Ефремов на 2016-2018 годы" основного мероприятия 1. "Обеспечение жильем молодых семей в муниципальном образовании город Ефремов" молодую семью в составе:

супруг: ___________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ________, выданный ____________________

__________________________________________________________________

(кем, когда)

проживает по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________,

супруга: _________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ________, выданный ____________________

__________________________________________________________________,

(кем, когда)

проживает по адресу:_______________________________________________

__________________________________________________________________

дети:

1. ________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N __________, выданное(ый) ______________

__________________________________________________________________

(кем, когда)

проживает по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________,

2. ________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N __________, выданное(ый) ______________

__________________________________________________________________

(кем, когда)

проживает по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________,

С условиями участия в муниципальной программе муниципального образования город Ефремов "Обеспечение качественным жильём населения муниципального образования город Ефремов на 2016 - 2018 годы" основного мероприятия 1. "Обеспечение жильем молодых семей в муниципальном образовании город Ефремов" ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Мы даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами администрации муниципального образования город Ефремов, правительства Тульской области всех наших персональных данных в рамках участия в муниципальной программе муниципального образования город Ефремов "Обеспечение качественным жильём населения муниципального образования город Ефремов на 2016 - 2018 годы" основного мероприятия 1. "Обеспечение жильем молодых семей в муниципальном образовании город Ефремов".

1) ___________________________ __________________ _____________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ______________________________ __________________ _____________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________