Приложение N 1. Запрос (заявление) о предоставлении сравки (выписки)

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача документов (выписки из похозяйственной
книги, из домовой книги, справок с места
жительства о регистрации, о наличии подсобного
хозяйства, о наличии земельного участка)"

Главе администрации

муниципального образования

город Ефремов

_________________________

от Ф.И.О. (наименование) заявителя

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Почтовый адрес ___________________

__________________________________

__________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

__________________________________

Контактный телефон (при наличии)

__________________________________

Запрос (заявление)

Прошу предоставить мне справку (выписку)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Примечание:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Подпись заявителя _____________/___________________/

фамилия, инициалы

_____________

дата