Приложение N 1. Форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося
в государственной или
муниципальной собственности"

Форма заявления
о заключении соглашения об установлении сервитута

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении указываются Ф.И.О. полностью, паспортные

данные, регистрация по месту проживания,

или наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

для юридических лиц, адрес

для отправки корреспонденции, контактный

телефон, адрес электронной почты)

заявление

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)

с кадастровым номером ____:_____:____________:_____ площадью _________ кв.м,

расположенного по адресу: _________________________________________________,

с целью __________________________________________________________________

на срок ___________________________________________________________________

Приложение:

Схема границ сервитута на кадастровом плане территории

	Заявитель
		(подпись)	Ф.И.О. гражданина
	"_______" __________ 20__ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)