Приложение 1. Заявление о намерении участвовать в аукционе на право заключения договора аренды земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
администрации муниципального образования город Советск
Щекинского района предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для строительства
(за исключением жилищного строительства и комплексного
освоения в целях жилищного строительства)"

Главе администрации МО г.Советск Щекинского района

________________________________________________

ФИО (главы администрации)

________________________________________________

(ФИО заявителя )

________________________________________________

(паспортные данные заявителя )

________________________________________________

почтовый адрес заявителя

контактный телефон: ______________________________

Заявление
о намерении участвовать в аукционе на право
заключения договора аренды земельного участка

Прошу предоставить в аренду земельный участок площадью _________ кв.м, расположенный по адресу _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

сроком на _____ (лет) для ___________________________________________________

(разрешенное использование)

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения муниципальной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Фамилия ,имя, отчество

____________ ____ г. _______________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Заявка
на участие в аукционе
N_______________________

"______"______________20____г.

(заполняется Претендентом (его полномочным представителем)

Претендент -

физическое лицо

юридическое лицо

ФИО/Наименование Претендента:

__________________________________________________________________,

Для физических лиц:

Документ, удостоверяющий личность __________серия_____N____________,

выдан "___"__________ ______г._______________________________________

____________________________________________________________________

ИНН_________________________

Для юридических лиц:

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица

____________________________________________________________________

серия ______ N_____________ дата регистрации "____" ___________ ______г.

Орган, осуществивший регистрацию ____________________________________

____________________________________________________________________

Место выдачи _______________________________________________________

ИНН ________________________

Место жительства/место нахождение Претендента:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Телефон ________________ Факс ________________ Индекс _________________

Банковские реквизиты Претендента для возврата денежных средств:

Банк: __________________________________________________________________

расчетный (лицевой) счет N_______________________________________________

корр.счет _______________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________

Представитель претендента:

____________________________________________________________________ ___

(ФИО или наименование)

____________________________________________________________________ ___

Действует на основании доверенности от "__" __________ ____г. N____________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя физического лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического лица представителя юридического лица:

____________________________________________________________________ ___

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации), кем выдан)

____________________________________________________________________ ___

принимая решение об участии в аукционе по продаже права на заключение договора аренды земельного участка:

____________________________________________________________________ __

(наименование имущества, его основные характеристики и местонахождение)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

обязуюсь:

1) соблюдать условия аукциона, содержащиеся в информационном сообщении о проведении аукциона, опубликованном в газете: от "___" ________20__г. N _______________, а также порядок проведения аукциона, установленный действующим законодательством;

2) в случае признания победителем аукциона заключить с Продавцом договор аренды сроком на лет не ранее чем через десять дней со дня размещения информации о результатах аукциона на официальном сайте Российской Федерации в сети "Интернет" и уплатить Продавцу стоимость, установленную по результатам аукциона, в сроки, определяемые договором аренды;

Приложения:

- копии документов, удостоверяющих личность, - для физических лиц;

- документы, подтверждающие внесение задатка;

- надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

Подпись Претендента (его полномочного представителя):

Дата: "___" ___________ 20__ г. М.П.

Заявка принята Продавцом (его полномочным представителем):

"_____"_____________20___г. в час.______ мин.________ за N__________

Подпись уполномоченного лица Продавца, принявшего заявку:

_______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество, должность)