Приложение N 1. Форма заявления о прекращение права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования, пожизненного наследуемого
владения земельным участком"

Форма заявления
о прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования, пожизненного наследуемого
владения земельным участком

Главе администрации муниципального образования город Ефремов

_____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

Адрес заявителя: _______________________________________

(местонахождение юридического лица;

место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя ________________

Иные сведения о заявителе

______________________________________

(для юридических лиц: ОГРН, ИНН)

Заявление
о прекращении права постоянного (бессрочного)
пользования или пожизненного наследуемого
владения земельным участком

(Я, _____________________________, являюсь) (_____________________________ является)

(ФИО физического лица)

(наименование организации)

правообладателем земельного участка площадью________________ кв.м.,

: _________________________________________, кадастровый номер: _______________,

земельный участок предоставлен на праве

____________________________________________________________________ _____________,

(указывается вид права, на котором зем. участок предоставлен заявителю: постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное наследуемое владение)

что подтверждается ________________________________________________________________

(наименование, дата и номер правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов, наименование выдавшей их организации (за исключением свидетельств о гос.регистрации прав)

На основании пункта 3 статьи 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от права __________ на указанный земельный участок и прошу принять соответствующее решение.

Способ получения результата муниципальной услуги лично в __________/ с помощью почтового отправления (нужное подчеркнуть)

Адрес для отправки почтовых отправлений _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(в случае выбора способа получения с помощью почтового отправления)

Приложение (может отсутствовать):

1. ____________

2. ____________

1. при подаче заявления юридическим лицом

Должность __________________________ __________________________

(подпись)

(ФИО)

М.П.

2. при подаче заявления физическим лицом

_____________________________ __________________________

Дата

(подпись)

(ФИО)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)