Приложение N 1. Форма заявления о прекращение права аренды земельного участка (для физических в том числе индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права аренды земельного участка"

Форма заявления
о прекращение права аренды
земельного участка (для физических
в том числе индивидуальных предпринимателей)

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

адрес регистрации:

_____________________________________

телефон _____________________________

адрес проживания:

_____________________________________

паспортные данные:____________________

_____________________________________

_____________________________________

ИНН_________________________________

(для индивидуальных предпринимателей)

ОГРНИП____________________________

Заявление

Прошу прекратить право аренды земельного участка с кадастровым номером

_________________________________________________, арендуемого по договору аренды

N__________от _________________________________________________________ в связи с

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

	(дата)		(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)