Приложение N 1. Форма заявления о перераспределении земельных участков

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

Форма заявления
о перераспределении земельных участков

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении указываются Ф.И.О. полностью, паспортные

данные, регистрация по месту проживания,

или наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

для юридических лиц, адрес

для отправки корреспонденции, контактный

телефон, адрес электронной почты)

заявление

Прошу осуществить перераспределение земельного участка с кадастровым номером 71:____:________:_____, площадью _______ кв.м,

принадлежащего ____________________________________ на праве

Ф.И.О. гражданина или наименование юр.лица

собственности, и земель площадью ________ кв.м, находящихся в государственной или муниципальной собственности.

Заявитель: _________________________________________

(подпись)

Ф.И.О. гражданина

"_______" __________ 20__ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)