Приложение N 1. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности в случае, если земельный участок предстоит образовать

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков гражданам
для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,
дачного хозяйства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности (без проведения торгов)"

Форма заявления
о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности в случае, если земельный участок предстоит образовать

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении указываются Ф.И.О. полностью, паспортные

данные, регистрация по месту проживания, адрес

для отправки корреспонденции, контактный

телефон, адрес электронной почты)

заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка для

____________________________________________________________________ ______________

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства,

садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности).

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Ориентировочное месторасположение испрашиваемого земельного участка

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Испрашиваемое право на земельный участок

____________________________________________________________________ ______________

(собственность/аренда)

Ориентировочная площадь испрашиваемого земельного участка ______________.

Приложение:

схема расположения земельного участка;

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

	Заявитель
		(подпись)	Ф.И.О. гражданина

"_______" __________ 20__ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)