Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков

и установления сервитута"

Форма заявления
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении указываются Ф.И.О. полностью, паспортные

данные, регистрация по месту проживания,

или наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

для юридических лиц, адрес

для отправки корреспонденции, контактный

телефон, адрес электронной почты)

заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка с кадастровым номером ____:____________:________ (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части) для _________________________________________________________________

цель использования земельного участка в соответствии с пунктом 1 ст.39.34 Земельного кодекса РФ

сроком на ________(в пределах сроков, установленных п.1 ст.39.34 Земельного кодекса РФ).

Приложение:

а) копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если Заявление подается представителем заявителя;

б) схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости).

	Заявитель
		(подпись)	Ф.И.О. гражданина
	"_______" __________ 20__ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)