Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
пользование земельных участков"

Форма заявления
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Главе администрации муниципального образования

город Ефремов _______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении указываются Ф.И.О., паспортные

данные, регистрация по месту проживания, адрес

для отправки корреспонденции, контактный

телефон, адрес электронной почты)

заявление

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером

71:____:____________:____ для

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

Площадью _________________

Решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка от ___________ N _______

(при наличии).

Приложение:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

	Заявитель
		(подпись)	Ф.И.О. гражданина
	"_______" __________ 20__ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)