Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Определение размера, выплата и перерасчет
пенсии за выслугу лет муниципальным служащим
в муниципальном образовании город Ефремов"

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ , паспорт: серия ________ номер __________ выдан _____________________________________________ , адрес регистрации: __________________________________________________________ , страховой номер субъекта персональных данных: _______________________________ ;

операторы: Администрация МО город Ефремов/УПФР (государственное учреждение) в г. Ефремов Тульской области (межрайонное).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен (да/нет) ________ на обработку и передачу моих персональных данных в Администрацию муниципального образования город Ефремов, реализующую мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) пенсии за выслугу лет и доплат к пенсиям, расчет пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий, других видов социальной помощи.

Перечень социальных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, вид пенсии, категории ЕДВ, размер пенсии (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата: "_____"_______________201___г. ______________________

(подпись)