Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление отдельных видов жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

Главе администрации

муниципального образования

Киреевский район

от _______________________________

__________________________________

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

тел. _______________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение специализированного жилищного фонда МО Киреевский район на состав семьи _________человек:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(число)

Заявление и прилагаемые к нему документы, согласно перечню приняты.

"_____" ________________ 20____ г.

_____________________________________ управление муниципального хозяйства администрации муниципального образования Киреевский район

_________________ /__________________/

(подпись)

(Ф.И.О.)

Подтверждаю, что я проинформирован (а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

Подпись_______________________ Дата__________________________