Приложение 1. Заявление о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование дизайн-проекта
размещения вывески"

Заявление
о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

От ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование организации и организационно-правовой формы

юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)

Контактная информация: тел. ___________________ эл. почта _____________________

Адрес фактического проживания (места нахождения) ____________________________

Прошу предоставить муниципальную услугу "Согласование дизайн-проекта размещения вывески" на фасаде, крыше, в (на) витрине, иной внешней поверхности здания (строения, сооружения), в виде отдельно стоящей конструкции

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть)

Сведения об объекте недвижимости:

Кадастровый номер здания/строения/сооружения/помещения: _____________________

Кадастровый номер земельного участка: ________________________________________

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего право собственности/пользования объектом недвижимости:

Адрес установки: ____________________________________________________________

Тип конструкции _____________________________________________________________

Прилагаю документы (информацию, сведения, данные), необходимые для предоставления муниципальной услуги, в составе:

____________________________________________________________________ _______;

____________________________________________________________________ _______.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть)

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть)

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть)

Подпись ___________________________________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ____________________

Заявление принято: __________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись ___________________________________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ____________________