Приложение N 4. Форма бланка разрешения на подзахоронение

Приложение N 4
к постановлению
администрации
муниципального образования
Веневский район
от 19.04.2017 N 427

Форма бланка
разрешения на подзахоронение

Российская Федерация
Тульская область
Администрация муниципального образования Веневский район
Ильича пл., д. 4, г. Венев, 301320 тел./факс: 8-(48745) 2-12-33

Разрешение
на подзахоронение

от _________________

N _________________

Настоящее разрешение выдано гражданину (гражданке)___________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(фамилия, имя, отчество)

на захоронение умершего _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________.

(фамилия, имя, отчество умершего)

Подзахоронение разрешено на земельном участке на кладбище

____________________________________________________________________ ________________

(наименование кладбища)

квартал N ____________ сектор N ______________ могила N ____________,

к___________________________________________________________________ ________________.

(фамилия, имя, отчество ранее умершего близкого родственника, степень родства)

Лицо, проводящее захоронение, ознакомлено с местом расположения земельного участка, с санитарными нормами и размерами оградки на вышеуказанном кладбище.

		/		/
	(подпись лица, проводящего захоронение)		(расшифровка подписи)

	(должность уполномоченного лица органа, осуществляющего выдачу разрешения на захоронение)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П.