Приложение N 1. Форма бланка заявления о выделении земельного участка под захоронение

Приложение N 1
к постановлению
администрации
муниципального образования
Веневский район
от 19.04.2017 N 427

Форма бланка заявления
о выделении земельного участка под захоронение

Главе администрации

муниципального образования

Веневский район Ж.Ю. Исаченковой

от ____________________________________________

______________________________________________

паспорт: серия, N _________ когда выдан _________

кем выдан _____________________________________

адрес, тел.: ____________________________________

______________________________________________

Заявление
о выделении земельного участка под захоронение

Прошу предоставить земельный участок под захоронение умершего_____________________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

на кладбище_________________________________________________________________ _____

(наименование кладбища)

____________________________________________________________________ _____________

(на одно захоронение или два захоронения)

Дата и время захоронения _________________________________________________________.

За достоверность сведений несу ответственность, с санитарными нормами и размерами ограды ознакомлен "_____"_________________20______г.

Подпись ________________/________________________________________________________ /

(фамилия, имя, отчество прописью полностью)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", я в целях исполнения моего обращения, в том числе при привлечении третьих лиц, даю согласие администрации муниципального образования Веневский район (далее - оператор) на обработку моих персональных данных (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого). Настоящее согласие действует неограниченный срок и может быть отозвано мной в письменной форме, согласно п.2 ст.9 указанного выше закона.

"_____"________________20____г.

		/		/
	(подпись))		(фамилия, имя, отчество полностью)