Приложение 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 6
к административному регламенту

Образец

Главе администрации

муниципального образования

Воловский район

Пишему С.Ю.

От_____________________________

_______________________________

проживающего (ей) по адресу:

г. _____________________________

ул.___________________________

______________________________

д. _____________ кв. ____________

тел. __________________________

Заявление

Прошу предоставить мне справку (выписку) ___________________________________

____________________________________________________________________ ______

Справка необходима для представления в (на)_________________________________

____________________________________________________________________ ______

Примечание: _______________________________________________________________

__________________________

(дата заполнения)

_______ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)