Приложение. Акт обследования дорожных условий на маршруте школьного автобуса

Приложение
к Положению
о комиссии по обследованию дорожных
условий на маршрутах школьных автобусов

Акт
обследования дорожных условий
на маршруте школьного автобуса
_________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)

"_____"_________________20___ г.

N ____________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии _____________________________________________

Заместитель председателя комиссии __________________________________

Секретарь комиссии _________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Провела обследование маршрута школьного автобуса ______________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(начальный, конечный пункт, перечень улиц и дорог, по которым проходит маршрут)

на предмет его соответствия требованиям безопасности дорожного движения Маршрут проходит:________________________________________________________________ _____

(наименование улицы, дороги, ширина проезжей части, вид покрытия)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Оборудование остановочных пунктов. Наличие посадочных (накопительных) площадок:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наличие заездных карманов: ____________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наличие дорожных знаков 5.12: __________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наличие информационных указателей:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наличие остановок, разворотных площадок, мест отстоя и наличие пешеходных переходов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Состояние проезжей части и обочин:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наличие и состояние дорожных знаков:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наличие и состояние искусственных сооружений:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(габарит, грузоподъемность, ограждения)

Наличие ж/д переездов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(вид переезда, его категория, сигнализация, знаки, разметка, освещение)

Наличие освещения:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Опасные участки:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Выводы комиссии:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Председатель комиссии:________________________________________________

Заместитель председателя комиссии:_____________________________________

Секретарь комиссии: ___________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __