Приложение N 3. Заключение врачебной комиссии по определению типа стационарного учреждения социального обслуживания

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Заключение
врачебной комиссии по определению типа
стационарного учреждения социального обслуживания

Фамилия ________________________________ Имя ______________________________

Отчество _______________________________ Год рождения _____________________

Место жительства __________________________________________________________

Дата обследования ___________ Продолжительность наблюдения ________________

Результаты обследования:

Внешний вид _________________________ Уровень сознания ____________________

Поведение ___________________________ Настроение __________________________

Контактность ________________________ Отношение к себе ____________________

Отношение к направлению в дом-интернат ____________________________________

Речь ______________________________________________________________________

(модулированность, артикуляция, темп и связность)

Когнитивные функции:

ориентировка во времени _____________________, в месте ___________________,

в собственной личности ______________________, в лицах ___________________,

память на текущие события ________________________________________________,

на события прошлого ______________________________________________________,

на общественно значимые даты ______________________________________________

Интеллект _________________________________________________________________

Критика к своему состоянию ________________________________________________

Способность подчиняться и выполнять требования персонала __________________

Расстройства настроения и поведения в анамнезе и в настоящее время:

Наличие аффективных расстройств ___________________________________________

Бредовых идей _____________________________________________________________

Галлюцинаций _____________________________________________________________

Других расстройств мышления и восприятия ___________________________________

Наличие суицидальных тенденций ____________________________________________

Судорожных припадков _____________________________________________________

Склонность к алкоголизации _________________________________________________

Сексуальная расторможенность ______________________________________________

Склонность к бродяжничеству _______________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Част