Приложение N 7. Форма заявления родителя (законного представителя) о выплате единовременной денежной компенсации для оплаты частичной стоимости путевки, самостоятельно приобретенной родителем (законным представителем) в детский оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

Приложение N 7
к постановлению
Администрации
муниципального образования
Плавский район
от 29.05.2017 N 613

Форма

Председателю межведомственной комиссии по организации отдыха, оздоровления и временной занятости детей на территории муниципального образования Плавский район __________________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: ___________ __________________________________________ __________________________________________ паспорт: серия _________ номер______________ кем выдан: ________________________________ дата выдачи: ______________________________ телефон: __________________________________

Заявление

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь

____________________________________________________________________ ________________

с ____ по ______ для моего ребенка ____________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

Дата:

Подпись:

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________________________/___________________

(подпись заявителя)

Расписка в получении

Заявление получил ______________________________________

Ваш регистрационный номер в журнале учета заявок на санаторное лечение N _____.

Дата:

Подпись: