Приложение N 2. Форма заявления родителя (законного представителя) о предоставлении путевки в санаторий

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
муниципального образования
Плавский район
от 29.05.2017 N 613

Форма

Председателю межведомственной комиссии по организации отдыха, оздоровления и временной занятости детей на территории муниципального образования Плавский район __________________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: ___________ __________________________________________ __________________________________________ паспорт: серия __________ номер_____________ кем выдан: ________________________________ дата выдачи: _______________________________ телефон: __________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку в санаторий _______________________________________________

моему ребенку ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, школа, класс)

____________________________________________________________________ _______________

для санаторно-курортного лечения

по профилю__________________________________________________________________ _______

в период___________________________________________________________________ _________

Дата:

Подпись:

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________________________/___________________

(подпись заявителя)

Расписка в получении

Заявление получил ______________________________________

Ваш регистрационный номер в журнале учета заявок на санаторное лечение N __

Дата:

Подпись: