Приложение 1. Форма заявления о включении дворовой территории/территории общего пользования в муниципальную программу муниципального образования город Тула "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы"

Приложение 1
к Положению

Форма заявления
о включении дворовой территории/территории общего пользования
в муниципальную программу муниципального образования город Тула
"Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы"

Начальнику главного управления

администрации города Тулы

по _________________________

(наименование территориального округа)

территориальному округу

_________________________________________

(ФИО начальника главного управления)

от _______________________________________

(председателя, старшего по дому, уполномоченного лица)

МКД N ____ по ул. ________________________

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу:______________________,

конт.тел._________________________________

заявление
на участие в муниципальной программе
"Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы"

1. Сведения о физическом или юридическом лице,
уполномоченном на представление Заявления

1.1	Полные Ф.И.О. заявителя/ наименование юридического лица:
1.2	Почтовый адрес (адрес проживания):
1.3	Юридический адрес (для юридического лица):
1.4	ИНН, ОГРН (для юридического лица):
1.5	E-mail:
1.6	Контактный номер телефона (факса):

2. Сведения об объекте благоустройства

2.1	Тип объекта благоустройства:	- дворовая территория многоквартирного дома - место общего пользования
2.2	Адрес местонахождения объекта:
2.3	Описание текущего состояния объекта благоустройства:
2.4	Предлагаемый перечень работ из рекомендуемого перечня Программы
2.4.1	из минимального перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.4.2	из дополнительного перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.5	Доля населения, которое будет регулярно пользоваться результатами от реализации проекта, %	____________%
2.5.1	Количество жителей в МКД / количество проголосовавших (только для дворовых территорий)	Всего: ________чел. Проголосовало: _______чел.
2.6	Согласие на трудовое участие, вид участия (в чем будет выражаться)	да / нет вид участия:_______________________
2.7	Процент софинансирования, работ гражданами, заинтересованными лицами (для дворовой территории - утвержденный в протоколе общего собрания), %	__________ %
2.8	Процент ежемесячной оплаты содержания жилья собственниками жилых помещений в многоквартирном доме на дату проведения оценки Комиссии (только для дворовых территорий	_______________________% (заполняется представителем Комиссии)
2.9	Процент ежемесячной оплаты услуг, предоставляемых ресурсоснабжающими организациями, собственниками жилых помещений в многоквартирном доме на дату проведения оценки Комиссии (только для дворовых территорий	_______________________% (заполняется представителем Комиссии)
2.10	Наличие ранее проведенных ремонтов, благоустройств, год реализации	(описание вида ремонта, благоустройства, год его реализации)

Приложение: протокол общего собрания собственников на __ л. в 1 экз.

Дата _____________________

Подпись____________________