Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования

Крапивенское Щекинского района

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

____________________________________________________________________ ____________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ ____________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ ____________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ ____________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

____________________________________________________________________ ____________

интересы)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ___________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ ___________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ___________

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Прошу разрешить _______________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

_______________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

перепланировку - нужное указать)

основании

____________________________________________________________________ ___________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________ ___________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

____________________________________________________________________ ___________

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______________ 201 __ г.

по "__" ______________ 201 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по _______ часов в дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ 200 __ г. N _________________________

N п/п	Фамилия имя отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись1	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

1 Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

____________________________________________________________________ ________

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

______________________________________________ на ________________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

на ____________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения

на ____________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____________________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

____________________________________________________________________ ________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление 2:

	"		"		201		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

	"		"		201		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

	"		"		201		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

	"		"		201		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

2 При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

		/				/
	М.П		(подпись)		(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

		/
	(Ф.И.О)		(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

	Документы представлены на приеме	"		"		201		г.
	Входящий номер регистрации заявления

	Выдана расписка в получении документов	"			"		201		г.
		N

	Расписку получил		"				"		201		г.
			(подпись заявителя)
		(должность,
		Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)				(подпись)