Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в муниципальном и частном
жилом фонде в установленном порядке помещения
жилым помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

Акт
обследования помещения

_______________________

_____________________ (дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная______________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа

____________________________________________________________________ ______________,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица __________________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ______________

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________ ______________.

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _________________________________________________________________________ ___

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________ ______________.

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)