Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

(данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность))

не возражаю против обработки Уполномоченным органом Администрации _____________________

муниципального района включая ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ _________________,

(перечисление видов обработки (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение)) следующих моих персональных данных:

(перечень персональных данных) обрабатываемых с целью

(цель обработки персональных данных) в течение

(указать срок действия согласия)

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва заявителем путем направления в Уполномоченный орган Администрации__________________ муниципального района письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"_____" ______________20 ___г. __________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)