Приложение N 1. Заявка на участие в муниципальной программе "Формирование современной городской среды на 2018-2022 годы" в муниципальном образовании город Плавск Плавского района

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения предложений по включению
в муниципальную программу "Формирование
современной городской среды на 2018-2022 годы"
дворовых и общегородских территорий
муниципального образования город Плавск
Плавского района, подлежащих благоустройству

Заявка
на участие в муниципальной программе
"Формирование современной городской среды на 2018-2022 годы"
в муниципальном образовании город Плавск Плавского района

1. Сведения о физическом или юридическом лице,
уполномоченном на представление Заявки

1.1	Полные Ф.И.О. заявителя/ наименование юридического лица:
1.2	Почтовый адрес (адрес проживания):
1.3	Юридический адрес (для юридического лица):
1.4	ИНН, ОГРН (для юридического лица):
1.5	E-mail:
1.6	Контактный номер телефона (факса):

2. Сведения об объекте благоустройства

2.1	Тип объекта благоустройства:	- дворовая территория многоквартирного дома
2.2	Адрес местонахождения объекта:
2.3	Описание текущего состояния объекта благоустройства:
2.4	Предлагаемый перечень работ из рекомендуемого перечня Программы:
2.4.1	из минимального перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.4.2	из дополнительного перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.5	Количество жителей в МКД / количество проголосовавших (только для дворовых территорий)	Всего: ________чел. Проголосовало: _______чел.
2.6	Наличие согласия о трудовом участии жителей (заполняется только для дворовых территорий при условии включения работ из дополнительного перечня)	наличие / отсутствие
2.7	Процент задолженности многоквартирного дома за содержание жилья и коммунальных ресурсов на дату проведения оценки Комиссии от общей суммы задолженности	_______________________%

Схема (визуализация) территории благоустройства

(с указанием размеров площадки, условным обозначением планируемого благоустройства)

Условные обозначения:

Перечень прилагаемых к заявке документов

N п/п	Название документа (количество листов)

Заявка составлена на _____ листах.

Дата предоставления Заявки:________________________

	Подпись Заявителя		/ Ф.И.О./
		(для юридического лица - печать организации)

Отметка о принятии Заявки: Должность принявшего Заявку_____________________________________/Ф.И.О./ (подпись) Дата принятия Заявки:_______________