Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от_______________________________________________

(наименование организации-застройщика, номер и дата выдачи

_________________________________________________

свидетельства о его государственной регистрации, ИНН, почтовые

_________________________________________________

реквизиты, код ОКПО, тел./факс; ФИО гражданина-застройщика,

_________________________________________________

его паспортные данные, место проживания, тел./факс.)

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Прошу Вас предоставить градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

(местоположение земельного участка)

кадастровый номер __________________________,

правообладателем которого я являюсь на основании __________________________,

(указывается правоустанавливающий документ )

в целях строительства (реконструкции) объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ ____.

(наименование объекта недвижимости, предполагаемого к строительству, реконструкции)

При этом прилагаю:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

*Конечный результат предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично,

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

					/
	М.П.	(дата)		(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/_________

(подпись заявителя)