Приложение 1. Заявление о предоставлении выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования Ломинцевское Щекинского района

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
Ломинцевское Щекинского района
муниципальной услуги "Предоставление
информации о муниципальном имуществе из
реестра муниципального имущества
муниципального образования
Ломинцевское Щекинского района"

Форма заявления

Главе администрации

муниципального образования

Ломинцевское Щекинский район

__________________________________________

Для физического лица

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(адрес места жительства (пребывания), телефон)

__________________________________________

Для юридического лица

__________________________________________

(наименование юридического лица)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

__________________________________________

(адрес (местонахождение))

__________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить выписку из реестра муниципального имущества муниципального образования Ломинцевское Щекинского района ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

(наименование недвижимого имущества, или движимого имущества)

Адрес (местонахождение) недвижимого имущества или юридического лица:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

	(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

(для юридических лиц)

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса необходимого для получения муниципальной услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

	"____"__________ 20___ г.
	М.П.	(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

(подпись)