Приложение 1. Заявление на приобретение прав на муниципальное имущество (в аренду, в безвозмездное пользование)

Приложение 1
к административному регламенту
администрации муниципального образования
Ломинцевское Щекинского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
в аренду или безвозмездное пользование"

Главе администрации

муниципального образования

Ломинцевское Щекинского района

___________________________________

(Ф.И.О. главы администрации)

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя или полное наименование юридического лица)

_____________________________________________________

(паспортные данные заявителя или ИНН, ОКАТО заявителя - для

индивидуальных предпринимателей и юридических лиц)

________________________________________________

(почтовый (юридический) адрес заявителя)

контактный телефон:____________________

Заявление
на приобретение прав на муниципальное имущество
(в аренду, в безвозмездное пользование)

Прошу предоставить в ______________________________________ объект муниципального имущества, расположенный по адресу:_______________________ _________________________________________ площадью ________________ кв.м,

для использования _________________________________________________,

сроком на _________________________________________________________.

(функциональное назначение объекта и прочие данные)

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения муниципальной услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

	"____"__________ 20___ г.
	М.П.	(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

(подпись)