Приложение N 5. Заявление о согласии на использование персональных данных, представленных в орган учета для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

Приложение N 5
К административному регламенту
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

_________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление
о согласии на использование персональных данных,
представленных в орган учета для предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

Я,________________________________________________________________

(ФИО)

представляющий установленные документы в

__________________________________________________________________

(наименование органа учета)

__________________________________________________________________

в отношении себя и моих детей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Номер заявки на предоставление муниципальной услуги на региональном портале ________

	"___" _______ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)