Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
К административному регламенту
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

В администрацию муниципального образования

Ломинцевское Щекинского района

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

____________________________________________________________________ _____

находящегося в общей собственности двух и более лиц

____________________________________________________________________ _____

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________ _____

в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

____________________________________________________________________ _____

( указывается полный адрес: Субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ _____

муниципальное образование, поселение, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ _____

квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _____

Собственник жилого помещения:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Прошу разрешить _________________________________________________________

( переустройство, перепланировку - нужное )

жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ _____

(права собственности, договора найма, договора аренды - указать)

____________________________________________________________________ _____

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

____________________________________________________________________ _____

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно - строительных работ с "___" ________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ Часов в _________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого "___" __________ 20__ г. N __________: "помещения по договору социального найма от

N п/п	Фамилия имя отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*(1)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

( указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

____________________________________________________________________ _______

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

на ________________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на

_____________________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры на _____________________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _________________________ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________________

( доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*(2):

	"___" _______ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
	"___" _______ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
	"___" _______ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
	"___" _______ 20__ г.
	(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

		___________/_________
	М.П	(подпись)

	__________	______/____________
	(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

	______/____________
	(подпись заявителя)