Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в муниципальном и частном жилом фонде
в установленном порядке помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции"

Акт
обследования помещения

	N ________________		_________________
			(дата)

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа ,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ______________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

	(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)