Приложение 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление отдельных видов
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

Главе администрации

муниципального образования

Ломинцевское Щекинского района

_________________________

от _______________________

_________________________

_________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________

_________________________

_________________________

тел. __________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение специализированного жилищного фонда по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

на состав семьи ________________-_____человек:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ ____________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)__________________________________________________________________ ____________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)__________________________________________________________________ ____________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

_____________________________________________________________
( Ф.И.О. заявителя)	(подпись, число)

Заявление и прилагаемые к нему документы, согласно перечню приняты

"_____" ________________ 20____ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)